（合理經(jīng)濟得用藥，給患者減輕病情的同時減輕其經(jīng)濟負擔，也是一種醫(yī)療技術(shù)，特摘此文章以供我院醫(yī)護人員參考學(xué)習——普濟新聞中心）

隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大，參保人數(shù)的增多，許多醫(yī)院都在探索如何維護參保人的利益，管好醫(yī)生手中開處方的那支筆。今天，我們擷取了首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院的一些經(jīng)驗，也希望各地醫(yī)院能夠向本版提供減輕患者醫(yī)藥費負擔的經(jīng)驗?！景婢庉?nbsp;
 
本報實習記者 楊杰松 記者 肖 薇 褚曉明
 
　　一個病例的反思

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院有這樣一個例子：一名女患者，因急性膽石性胰腺炎合并其他并發(fā)癥到該院治療，住院36天，花費 11萬余元，其中西藥費8.8萬元。而西藥費用中的39%是自費藥物伏立康唑?；颊呤褂迷撍?9天，共計花費3.4萬元。如果繼續(xù)服用，會給患者帶來較重的經(jīng)濟負擔。

　　該院藥師經(jīng)過分析提出，一般情況下，只有當氟康唑耐藥或是曲霉菌嚴重感染時才要使用伏立康唑。這個病人臨床上并無確切證據(jù)表明不能使用氟康唑，是否使用自費藥物還可探討。同時，伏立康唑口服吸收利用率達96%，靜脈注射和口服效果幾乎等同?？诜o藥可以在保證療效的前提下節(jié)約費用，因此醫(yī)生在病人自主進食后及時更換了劑型。這樣的分析既保障了患者的利益，也為今后的醫(yī)療活動提供了經(jīng)驗。

　　這個例子是該院探索藥劑、臨床、醫(yī)保管理三位一體實時監(jiān)控的一個“分鏡頭”。宣武醫(yī)院是北京醫(yī)保部門確定的A 類醫(yī)院，醫(yī)?；颊吣堋白杂伞钡氐皆撛壕歪t(yī)。如何保證醫(yī)?；颊甙踩行А⒔?jīng)濟地用藥，成了該院的一個重點管理內(nèi)容。

　　神經(jīng)內(nèi)科停用止血閥

　　據(jù)該院醫(yī)保辦主任焦衛(wèi)平介紹，屬于醫(yī)療保險報銷以外的自費藥物主要有三類：一是目錄內(nèi)有可替代的藥物；二是該藥物療效不明確或尚有爭議；三是療效確實很好，但由于價格昂貴，不是每位病人都能承受。

　　臨床新藥不斷增多，其中有許多是醫(yī)保目錄外的自費用藥。為維護醫(yī)保患者的權(quán)益，讓醫(yī)生能夠全力配合，控制住自費藥，藥劑科、神經(jīng)內(nèi)科與醫(yī)保辦去年對不同醫(yī)療保障制度下腦梗死住院患者用藥情況進行了分析研究。他們發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者使用數(shù)量最大、費用最高的依達拉奉、川芎嗪氯化鈉、刺五加、血栓通、醒腦靜等10種注射劑的用藥平均金額達到了萬余元，占總藥費的50%以上，其中僅自費注射劑依達拉奉的用藥金額就占總藥費的12.8%。

　　面對這種情況，該院采取了不同的管理策略。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保辦人員下到各個科室與臨床大夫、專家、藥劑科藥師一起討論，共同分析自費藥的使用情況。另外，醫(yī)保目錄中有替代的藥物或器械，醫(yī)院會堅決控制自費藥和器械的用量。如果醫(yī)保目錄中沒有，但可用其他方法替代的，也會盡量減少使用自費藥物或器械。

　　該院副院長吉訓(xùn)明告訴記者：神經(jīng)內(nèi)科的動脈鞘介入治療手術(shù)，在拔出鞘管時，常用動脈鞘止血閥止血，病人需自己承擔4000多元的費用。但經(jīng)過臨床實踐，醫(yī)生壓拍2分鐘后，讓病人臥床一天，也可以達到止血的目的?，F(xiàn)在這種止血閥在該院神經(jīng)內(nèi)科已全部停用。

　　吉訓(xùn)明說，對于療效不明確，或是醫(yī)保目錄內(nèi)超適用范圍使用的藥品，如果是臨床科研使用，醫(yī)院會給予支持；普通患者使用，需要嚴格審批。像一些抗菌藥，只有當醫(yī)保范圍內(nèi)藥品都不能起效時，才會使用自費抗菌藥物。

　　而價格比較貴的藥物，醫(yī)院會與患者溝通后，根據(jù)病人情況選擇。使用自費藥前，要與患者家屬簽訂協(xié)議?！皩τ谶@些藥物，無論患者是否有醫(yī)保，醫(yī)院都應(yīng)慎重對待，盡量減少患者負擔?！奔?xùn)明說。

　　為了方便醫(yī)生用好醫(yī)保目錄內(nèi)的藥物，該院藥劑科主任王育琴告訴記者，藥劑科結(jié)合醫(yī)院情況與北京市醫(yī)保目錄，編輯了《宣武醫(yī)院藥物手冊》、《宣武醫(yī)院使用藥品名錄》兩本有針對性的手冊，將藥物分為公費、自費、需個人部分負擔、限制適應(yīng)癥、限制適應(yīng)癥且需個人負擔、非醫(yī)療用品、限門診使用且限制適應(yīng)癥等八個類別，方便醫(yī)生查詢比較。在北京市2006年制定的醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，該院編輯了自己的藥品目錄，補充了醫(yī)保目錄中一些藥品變化和更新的情況，并根據(jù)醫(yī)院的臨床經(jīng)驗、對藥物副作用的分析等因素做了適當調(diào)整?！八幬锏陌踩?、有效性、經(jīng)濟性是我們評估藥物的最重要因素?！蓖跤僬f。

　　除此之外，該院還不斷進行全院范圍的醫(yī)?；颊咦再M藥管理教育，定期由藥劑科在全院醫(yī)保自費藥控制會上公布各科使用自費藥品的情況，對超額用藥或有超額用藥傾向的科室提出警告。臨床醫(yī)生遇到醫(yī)保大額消費的病人時必須向藥劑科報告，由藥師檢索文獻，對患者藥物治療的過程特別是自費藥使用的合理性進行監(jiān)控與評估，并與醫(yī)保辦共同協(xié)商，提出合理用藥指導(dǎo)意見。初步建立了藥師與臨床科室、醫(yī)保部門合作控制自費藥使用比例，促進臨床合理用藥的模式，確保醫(yī)保自費藥比例控制在8%以內(nèi)。

　　考核自費藥使用比例

　　控制自費藥的制度，執(zhí)行起來困難嗎？ 采訪中，當問及該院的科室負責人和醫(yī)生為什么能控制住醫(yī)保患者自費用藥這一問題時，他們常說的一句話是“我們一直是這樣做的”。記者發(fā)現(xiàn)，他們之所以這樣回答， 是因為控制自費藥的理念已經(jīng)“落地生根”，成為他們的習慣思維，因此在他們看來這并沒有什么新奇可言。

　　神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生馬青峰告訴記者，該院醫(yī)生的收入與藥品收入沒有關(guān)系，因此醫(yī)生并不會因為考慮創(chuàng)收而使用昂貴的藥物。與之相反的是，醫(yī)保辦每周都會作藥品使用情況分析，如果醫(yī)生所開的自費藥品比例超過了要求，醫(yī)生本人和科室主任都會收到相應(yīng)的提醒短信。而且醫(yī)院經(jīng)常舉行醫(yī)保政策會議，所有醫(yī)生都要參加。通過學(xué)習，醫(yī)生都會盡量減輕患者負擔。遇上偶爾自費藥物使用增加的情況，醫(yī)保辦的短信直接發(fā)到醫(yī)生手機上，起到了很好的監(jiān)督提醒作用。

　　功能神經(jīng)外科主任蔡立新介紹說，各科室的用藥情況不同，相對于血液、腫瘤科等科室而言，該科的用藥比較少，自費藥的比例也相應(yīng)較低。醫(yī)院根據(jù)各科室情況進行人性化管理，對每個科室的自費藥比例要求也不一樣，針對性很強。

　　雖然該院沒有將藥品收入與醫(yī)生收入掛鉤，但自費藥的比例是科室和醫(yī)生年終考核時的標準之一。如果自費藥使用比例過高，將影響到醫(yī)生、科室的年終考核成績。這種方式擺脫了經(jīng)濟制約，從精神上給了醫(yī)生肯定與鼓勵。

　　吉訓(xùn)明認為，雖然控制自費藥物在一定程度上減少了醫(yī)院的收入，但從長遠看對醫(yī)院發(fā)展有很大幫助?！敖?jīng)歷過一段時期的實踐后，醫(yī)生們也發(fā)現(xiàn)大部分的自費藥物都可以在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)找到替代品，醫(yī)療保險是最基本的保險，能夠保證基本用藥需求?！彼f。